Concrètement, il s’agit donc d’aménager des structures facilement accessibles aux patients, qui respectent le libre choix du médecin et garantissent la qualité des prestations. C’est pourquoi le Groupe Santé-Gesundheit préconise la mise en réseau des soins de base et une meilleure coordination entre professionnels de la santé et institutions. Le médecin ne peut pas tout faire lui-même, il doit déléguer et collaborer avec ses collègues et les autres acteurs du système de santé.

Les services d’urgence doivent être mieux coordonnés. Les médecins praticiens pourraient y être intégrés, y compris dans les services universitaires comme c’est le cas bien souvent en Amérique du Nord. L’organisation en petites zones découle d’une généralisation du Managed Care. Le tri par un numéro d’urgence permet de mettre en place les moyens les mieux adaptés à chaque situation.

Une meilleure rémunération est nécessaire dans les professions de santé, en particulier pour les infirmières-infirmiers, laborantines-laborantins, techniciennes-techniciens de radiologie, physiothérapeutes, diététiciens.

Les améliorations à apporter à la médecine de premier recours passent aussi par la formation et la revalorisation de cette fonction médicale essentielle. Le futur généraliste doit bénéficier d’un programme de formation structuré, déjà au niveau des études prégraduées, et par la suite ne plus être le dernier des assistants auquel les services de chirurgie, médecine interne, gynécologie-obstétrique, etc. s’intéressent à peine.

L’assistanat rémunéré chez les médecins formateurs installés reste pour le moment très embryonnaire et lié à un fonds ad hoc créé par la FMH. Mais en dehors d'une validation de la formation il ne bénéficie d’aucune prise en considération officielle. La recherche en matière de médecine de premier recours ne devrait plus être l’apanage exclusif des instituts de médecine sociale et préventive ou de Policliniques médicales universitaires, plutôt s’impliquer plus directement dans le terrain. Cela contribuerait manifestement à revaloriser son rôle clé en matière de santé publique.

2. Valoriser les systèmes de soins intégrés

L’introduction du Managed Care est au centre de toute la réforme de la médecine ambulatoire. L’objectif principal reste une rationalisation de la prise en charge avec une amélioration de la qualité, le maintien du libre choix du médecin au sein du groupe avec une amélioration de la disponibilité et du suivi, ainsi qu’une gestion économique plus rationnelle.

Mais la mise en place du Managed Care comme modalité principale d’accès à la médecine de premier recours nécessite une réorientation en profondeur du système de santé.

L’introduction du financement par capitation, soit un forfait par patient et par année, constituerait dans ce contexte une réforme fondamentale du fonctionnement de l’assurance maladie. Un réseau de soins intégrés ne saurait être affilié à une seule caisse à l’exclusion des autres. Un tel mode de fonctionnement est inconcevable en particulier dans les villes de moyenne importance et en périphérie ou une concurrence de ce type ne saurait être introduite. Le financement par capitation exige par conséquent une rationalisation administrative et une coordination entre assureurs et une concurrence entre les réseaux de soins fondés sur la qualité.

La Suisse romande tout comme les régions périphériques ne connaissent pas ou peu cette modalité d’organisation. Les nouvelles dispositions légales vont être absolument déterminantes à ce sujet. Même si la mise en place de systèmes de type Managed Care doit rester facultative, les incitations sont déterminantes aussi bien pour les patients que pour les médecins.

Les soins intégrés sont une réponse à la fragmentation du système de soins. Il s’agit d’intégrer toutes les organisations, tous les réseaux thématiques (soins à domicile, prise en charge du diabète, HIV, addiction, précarité) et de façon générale les maladies chroniques avec non seulement leurs aspects médicaux, mais aussi leurs conséquences sociales. Il s’agit ainsi d’aboutir à une prise en charge globale qui dépasse les bonnes intentions et vise à un véritable partenariat.

Cela demande un changement de mentalité, un abandon des comportements de prestige, des prétentions d’exclusivité, et des chasses gardées pour un partage des compétences dans un esprit d’équipe. Par exemple le concept des Advanced Practice Nurses n’est pas une solution de compensation à bon marché de la pénurie de médecins de premier recours, ni une élimination larvée de ceux-ci au profit d’une formule d’apparence plus économique. Il s’agit au contraire d’une réforme de l’organisation et de la répartition des tâches pour dégager davantage d’efficacité, que ce soit au niveau des urgences, de la téléassistance, des CMS ou d’autres organisations thématiques partenaires.

3. Intégrer les implications économiques de ces réformes

Il s’agit d’introduire au gré de ces réformes un changement fondamental de paradigme, à savoir la prise en charge de la morbidité et non des prestations. La morbidité évolue peu d’une année à l’autre à moins d’une épidémie particulière. Par contre les prestations poursuivent une courbe inflationniste pour toutes sortes de raisons : progrès techniques, établissement du diagnostic selon les règles du diagnostic différentiel indépendamment des données de l’épidémiologie, peur de l’erreur médicale, mais aussi optimisation du revenu. Jamais la concurrence ne parviendra à contenir cette courbe inflationniste. Le financement en fonction de la morbidité sera réalisé au niveau hospitalier avec l’introduction du DRG dès 2012. Un modèle similaire pourrait également être introduit au niveau ambulatoire avec la capitation, qui est modulé en fonction du profil de risque des patients.

Si la morbidité devient le facteur central, cela met au premier plan toutes les mesures susceptibles de l’influencer de manière positive. La prévention dont les moyens sont actuellement extrêmement limités prend dès lors une importance majeure. Une agence nationale doit être mise en place en collaboration avec les cantons, les sociétés médicales, et les ligues de santé pour mener une action en profondeur qui commence à l’école et doit mobiliser les partenaires sociaux et tous les moyens médiatiques. Elle est répercutée au niveau du cabinet médical, dans les institutions hospitalières et auprès de tous les partenaires de santé, en particulier les pharmacies, les infirmières sociales et scolaires. Cette agence met à disposition des citoyennes et citoyens des guichets d’information, pouvant être intégrés à des structures existantes.

4. Améliorer la gouvernance du système de santé

Conflits de compétence cantons-confédération, conflits chroniques entre fournisseurs de prestations et assureurs, et plus récemment avec l’OFSP. Les commissions fédérales consultatives ont une activité occulte, dont l’efficacité ne peut être prouvée. Sur la base d’une stratégie claire, partagée et de longue haleine, il y a lieu d’institutionnaliser le dialogue partenarial, dans lequel l’Etat joue le rôle d’arbitre si les acteurs de la santé ne parviennent pas à se mettre d’accord. Ce pas vers la concertation obligatoire prendrait avantageusement la préséance sur les épreuves de force épuisantes que nous connaissons depuis des années.

Le Groupe Santé-Gesundheit attend vos réflexions et réactions avec intérêt à l’adresse email : forumsante@sanofi-aventis.com